市民在市医保经办中心服务大厅办理业务

　　鲁淑娟 李雷
　　医疗保障，是咱老百姓看病就医的“定心丸”，是增进民生福祉、维护社会和谐稳定的基石。党的二十届三中全会吹响了深化医药卫生体制改革的号角，医保、医疗、医药协同发展成了新方向。2024年，在市委、市政府的坚强领导下，我市医保工作坚持以人民为中心，深化改革创新，切实肩负起“解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的政治担当，年度职工和居民基本医保基金支出分别高达19.8亿元和23.4亿元，真正做到了为群众健康保驾护航。
　　回首过去一年，我市医保工作亮点纷呈。我市不仅被纳入全国医保信息化建设试点、全省医疗服务价格改革试点，还荣获了“全省医保管理服务先进市”“全省医保系统优质服务示范窗口”等荣誉称号。这些荣誉背后，是我市在医疗服务价格改革、医保基金监管、“两病”门诊用药保障等方面的积极探索和创新实践，这些经验也在全国范围内得到推广。
　　全民参保成效显著
　　“我家有六口人，今年的医保费总共2400元，现在村集体经济给每人补了100元，不但减轻了压力，也让我感受到村集体经济日益发展壮大带来的实惠。”近日，岐山县青化镇孙家村村民祁某在村里办理完医保缴费手续，喜悦之情溢于言表。
　　参保，是医保事业的根基。为推动医保事业健康发展，让更多人享受到医保红利，2024年11月，市政府办印发《关于鼓励引导村集体经济组织补助城乡居民医疗保险缴费工作的意见》，在全省率先实施村集体经济组织补助城乡居民参保缴费工作。这一创新举措，让22万参保群众受益，进一步拓宽了筹资渠道。全市集中缴费期间，我市244.83万城乡居民参保，参保工作稳居全省第一梯队。
　　同时，我市医保部门还通过联合税务部门、大中专院校，广泛开展医保政策宣传，创新宣传方式，与多家媒体合作，打造立体式医保宣传矩阵，让医保政策深入人心。2024年7月，全国“医保好声音”评奖结果公布，我市选送的《“要我缴”到“我要缴”的蜕变》《让医保成为健康守护神》等5件参保宣传作品获奖，获奖数量居全省第一。
　　惠民医保政策频出
　　基本医保保障待遇更高，门诊慢特病病种范围更广，医疗救助力度更大……刚刚过去的一年，我市惠民医保政策频出：市医保局提高了一级医院住院报付比例，降低了起付线，大学生门诊统筹年支付限额从80元提高到380元，普通参保居民门诊支付限额提高到100元，门诊慢特病由原来37种增加到51种；落实优化生育促进人口均衡发展措施，城镇职工产前检查补贴标准由300元提高至800元，新增城乡居民补贴500元，二级、三级医院住院分娩报付标准各提高500元，对城镇职工门诊自然流产费用实行限额补贴，按政策发放生育生活津贴；加大医疗救助力度，低保对象和易返贫致贫人口参保资助标准由50%提高到80%，住院救助比例提高5至10个百分点，并取消门诊救助1000元起付线；扩大异地就医即时结算范围，门诊慢特病跨省结算病种由5种增加到10种，结算医疗机构增加至683家，定点零售药店全部纳入异地联网结算。这些惠民举措，让群众看病就医更加便捷、更加实惠。
　　医保改革持续深化
　　“原先从外面药房买药，我吃的降压药一盒要19块钱，现在村卫生室同样的药一盒只卖1.96元，这一年下来，能节省不少。”近日，千阳县草碧镇寇家河村的村民邓师傅高兴地说。邓师傅在家门口买的“便宜药”是国家集采药品。2024年以来，市医保局大力推进落实药品耗材集中带量采购，全市231家公立医疗机构参与集采，药价平均降幅50%左右，降低社会医药费用负担7.08亿元。1282家村卫生室参与“以镇代村”药品集采，集采药品村级配备率90%以上。
　　改革，是推动医保事业发展的动力。2024年，我市围绕医疗服务价格、医保支付、药品耗材集采等重点领域，协同推进三医协同发展和治理，以“小切口”撬动“大改善”。市医保局推进按病种分值（DIP）付费，分批在121家定点医疗机构实施DIP付费改革，三级和二级医院次均住院费用较前分别下降14.45%和18.72%。2024年5月1日，我市落地实施首轮医疗服务价格调价政策，降低CT、B超、肝功等23项检查检验类价格，进一步减轻了参保群众看病就医负担。此外，我市还建立医疗机构预付金制度，为医疗机构拨付2.35亿元医保预付金，为医疗机构高质量发展赋能。
　　智慧监管走在前列
　　药品追溯码、医保编码、国药准字“全扫码”，药品质量、定点核实、患者身份、医保结算“全监控”，基金支出、药品价格、进销数量“全统计”，药品串换、药品回流、医保盗刷、个账套现“全拦截”……2024年，市医保局为破解定点零售药店监管难题，创新探索出一个平台、三个环节、六大功能、六个优化的“1366”智慧医保监管“宝鸡模式”，在推动医保基金监管“全覆盖”“无死角”的同时，也让群众享受到了“指尖上”的便利。
　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。我市始终将防范医保领域风险放在首位，将大数据、云计算、人工智能等现代科技与医保管理相结合，探索智慧监管模式，设置申报小程序、智能鉴定系统、智能审核系统、控费规则引擎、数据监控分析系统5个管理模块，涵盖医保认定、诊疗、报付、审核等多个应用场景，构建事前、事中、事后全流程监管体系，有力破解零售药店医保监管难题。平台上线以来，全市定点零售药店医保基金支出较前下降33.21％。此外，我市还落实县区属地管理责任，强化商保机构监管作用，实施市级部门联合检查，引入第三方监管力量，对接国家和省级飞行检查，深入实施自查自纠，层层设防、联动发力，建立起基金监管“五重防线”，全力守好人民群众“救命钱”。
　　经办服务温暖升级
　　“只要刷一下身份证，就能查询10余项医保业务，还能打印参保凭证和权益单……”近日，在市医保经办中心服务大厅，工作人员教市民使用医保综合柜员机。
　　医保综合柜员机的上线，是我市持续优化医保经办服务的一个缩影。为了让群众享受到更加便捷、高效的医保服务，我市着力解决群众在医保经办领域的“难点”“堵点”，持续提升医保经办服务能力和水平，打造“有温度”的医保经办服务。我市不断优化医保服务流程，全面落实“高效办成一件事”重点事项清单和医保服务16项便民措施，建立并推广“综合柜员制”，减环节、优流程、压时限、增便利，推动“出生一件事”“退休一件事”生育津贴限时办结等“高效办成一件事”改革落地落实。同时，我市还健全了服务网络，推进县区级标准化医保经办大厅、镇医保站、村医保室建设，实现了全市医保经办“一盘棋”。截至目前，我市已建成县级医保经办大厅6个、镇医保站56个、村医保室423个，全面做到“一站式、一窗式、一单制结算”和“一网通办”。我市连续三年获评全省医保系统优质服务示范窗口。
　　新的一年，我市医保工作将继续以人民为中心，深化改革创新，不断提升医保经办服务水平，为群众看病就医提供坚强保障，为群众健康幸福保驾护航。