作为国家级慢性病综合防控示范区，眉县在新一轮医改中，积极探索医卫融合新模式，创新工作思路，大幅度全方位前移慢性病防控关口，让广大患者切切实实享受到了实惠和便利。
　　全链条管理服务，实现“1+1>2”
　　大医改中，眉县先后投资6亿多元，实施县人民医院、中医医院、妇幼保健院三大医院的新建和搬迁工程。今年3月26日，眉县健康共同体总院挂牌成立，下设四个镇域副中心，将全县医疗资源进行深度整合，改变了原来各自为战的局面，县镇村三级深度融合、聚力发展成为可能，走活了“县级强、镇级活、村级稳”的一盘大棋。其中，慢性病医卫融合是一项重点内容，旨在通过创新的合作模式，建立慢性病“预防-筛查-评估-治疗-转诊-随访-自我管理”全链条式的医卫融合服务模式。通过县级医院和各镇卫生院“手牵手合作”，提升基层慢性病诊疗水平，将县级医院的优质诊疗资源和基层医院的慢病管理融为一体，让慢性病综合防控工作衔接更紧密、管理更系统、效果更出色，取得了“1+1>2”的工作成效。齐镇卫生院院长龚军强说：“一度时期医院的患者门可罗雀，但手牵手合作以来，镇卫生院的业务量飞速提升。以治疗慢性病和康养恢复为主的中医药房，最多一天竟然达到158包的药量，这个效果是一个惊人的进步。”
　　培训帮扶，优质诊疗资源沉降基层
　　眉县汤峪镇井沟村村民王大河逢人就讲：“我妈的高血压、糖尿病多亏了县上专家来村上巡诊，要不然把病耽搁了，我就成不孝之子了。”眉县健康共同体总院挂牌后，按照县卫健局统一安排部署，让县级医院优质诊疗资源有序下沉基层，选派医疗专家进驻镇卫生院，担任业务副院长，加强对镇村慢性病治疗工作的指导。组织慢性病诊疗专家，指导基层医院制定个性化的慢性病医卫融合实施方案，明确工作流程和重点内容。组织县级医院的专家到各镇卫生院开展慢性病巡诊，同步开展慢性病健康教育和健康管理。今年上半年共举办巡诊义诊68场次，服务群众15700多人次。结合基层实际，由总院组织专家到各镇开展慢性病专业知识培训35场次，专家面对面开展传帮教，大幅度提升了镇、村医务人员慢性病诊疗水平。
　　签约服务，实现家庭医生全覆盖
　　整合医疗资源、结对帮扶、巡诊义诊等举措，固然有一定的成效和影响，但还难免挂一漏万。县卫健局局长达军平认为：做实做细家庭医生签约服务，才是开启医卫融合、规范慢病管理的金钥匙。眉县为此组建了75个家庭医生签约服务团队，整体覆盖33万群众公共卫生服务领域，重点跟踪8个镇街居民的健康管理随访。家庭医生服务团队实行“1+1+X”家庭医生签约模式，即1名村医+1名镇卫生院医生+总院组建的县级医疗专家团队。对签约随访中筛查出来的慢性病对象开展定期、动态随访以及门诊就诊时的慢病防治指导，使公共卫生服务工作与基本医疗服务工作相互融合促进，同时也保证了患者诊疗信息的连续性、及时性和有效性。目前，全县31656名高血压、糖尿病等重点人群已经签约。全县慢病防治工作做到了“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”，让群众在家门口就可以享受贴心的治疗服务。横渠镇中心卫生院全科医生刘宏感慨地说：“病情稳定的高血压、糖尿病患者，在镇卫生院就能得到诊疗和健康指导。对于一些血压、血糖控制不理想或疑难杂症的患者，我们可通过医疗信息系统发起远程会诊请求，让上级医院专病医生和患者视频，进行一对一远程诊疗服务。”他认为，签约实现了慢病诊疗全覆盖，加之有了上级医生的指导，自己觉得“为基层群众提供医疗服务更有底气”！
　　自我管理，养成健康生活方式
　　家住首善社区的吴克敬老人今年81岁，每天清晨在张载广场和老伙计们练习太极拳，他的高血压慢病资料由天龙小区慢性病患者自我健康管理小组负责整理，在小组微信群里，社区医生团队定时给他提出饮食、锻炼、用药的建议方案，老吴觉得自己很安心。在槐芽镇保安堡村，74岁的史芳慧大妈也加入了“自我健康管理小组”，村医包伟定期指导史大妈怎样通过锻炼来控制血糖、血脂等健康指数。与吴克敬、史芳慧老人一样，眉县越来越多的慢性病患者被网格化加入到162个慢性病患者自我健康管理小组中，在全县13个“健康小屋”就近自主开展患者自我检测。管理小组由合格的乡村医师负责管理指导，通过开展义诊咨询、健康讲座、健康知识竞赛、微信互动等形式多样的活动，指导患者合理就医、用药，帮助会员进行自我健康管理。同时结合患者具体情况，开展季度随访管理，为社区慢性病管理工作积累了丰富的经验，有效形成了“防-治-管”生命全程关爱体系。
　　眉县疾控中心主任王公俭表示：“慢性病防治医卫融合能进一步提升对患者的服务水平，降低危险因素，有效控制并发症的发生率。这种新的管理模式对慢性病人群进行全方位、全流程、全周期健康管理，做到早干预、早发现、早治疗，让患者治好病，少花钱，真正实现了疾病预防的关口前移，全面提升了区域慢性病管理能力。”截至目前，全县高血压家庭医生签约率为72%，糖尿病家庭医生签约率为75%；高血压、糖尿病规范率均达到70%以上。慢病管理由以往主要以配药、随访服务模式为主，向协同诊疗、自我管理方向转变，慢病患者的依从性和家庭医生服务的精准性都有了大幅度的提高。