医生为患儿检查

    夹板固定治疗前臂骨折

    医生查看患儿恢复情况

    儿骨科医生为浩浩做手术

　　孙晓梅王蕊
　　3岁半的浩浩（化名）长得虎头虎脑，特别招人喜爱。唯一让家长头疼的就是浩浩特别调皮，喜欢上高爬低，一刻都不停歇。前两天，浩浩在小区玩的时候，不小心从健身器械上摔了下来，剧烈的疼痛让浩浩号啕大哭，边哭边喊：“奶奶，我站不起来了！”这可把浩浩奶奶吓坏了，急忙联系浩浩的父母，将孩子送到了市中医医院急诊科。
　　针对浩浩的情况，医院急诊科立即将他转送到新成立的儿骨科。浩浩的妈妈说，自己第一次听到“儿骨科”这个名称，十分诧异，在她的概念中，儿童就是成人的缩小版，小儿骨科和成人骨科还能有啥区别。而通过浩浩6天的住院经历，在与市中医医院骨关节一科副主任、儿骨科学科带头人田维华，儿骨科主治医师徐凯的多次沟通中，她发现，原来小儿骨科和成人骨科还真有天壤之别。
　　小儿骨科，其实这个学科概念并不新鲜了！随着现代社会快速发展，以及儿童活动范围的扩大和活动能力的提高，儿童的创伤不断增加。长期以来，由于我市并未开设专门的小儿骨科，儿童骨折后也是到成人骨科就诊，这忽略了一个关键问题，即儿童是不断生长发育的，其解剖结构、生理功能和生物力学性能都在不断变化，儿童外伤后更容易骨折，愈后也有较多的不确定性。
　　如果儿童骨折后按成人的方法进行治疗，会引发很多不良后果。首先在诊断中，关节软骨在X线片上不显影，这样一来，软骨骨折很可能就会被漏诊，相反又会把一些正常的X线片误诊为骨折进行治疗。其次是治疗上，在不了解儿童骨骼生理特点的情况下，按照成人的治疗方式进行，容易增加患儿骨折处的损伤，还会使治疗扩大化，引起一些医源性损伤。
　　田维华介绍，在自己工作的20余年中，因玩健身器械及滑板车导致骨折的孩子较多。儿童因为处于心智发展的初期，且骨骼发育未成熟，再加上生性好动，缺乏自我保护能力，无人照看特别容易发生各种意外。一旦骨折，针对性强的专业治疗就显得至关重要。田维华说：“因为儿童正处于生长发育阶段，具有独特的生理特点，其病理又存在先天和后天的区别，无论是治疗时机和方法，都与成人有很大不同。如果漏诊和误诊，就会给患儿带来无法挽回的严重后果。”
　　几代人奋斗儿骨科在全市率先成立
　　市中医医院骨科，作为国家中医药管理局重点专科，专科优势明显，综合实力雄厚，设有创伤、关节、骨病、脊柱、手外、足踝、康复七大专业八个科室，是陕西省重点学科，并于2006年被宝鸡市卫（计）生局命名为宝鸡市骨科医院。宝鸡市骨科医院各骨科均开设独立的专科门诊，以及治疗室、处置室、骨折整复室等，专科布局合理，就诊便捷，该院是一个特色突出、创新技术频出、疗效显著、管理科学、具有示范带动作用的专科诊疗中心，在全省及全国享有美名。随着骨科专科的不断发展，以及学科建设的不断细化，成立小儿骨科是大势所趋。于是，2017年该院成立了儿骨科门诊，主任医师田维华每周一、周六上午坐诊。今年4月，该院正式成立了儿骨科病区，设置床位10张。成立一个月来，科室的床位使用率保持在150%左右。
　　田维华说，市中医医院、宝鸡市骨科医院，成立全市首家儿骨科，是几代人奋斗的结果！她与徐凯自在医院工作开始便接触了儿骨科疾病治疗工作，这对于他们的职业规划与专科方向，产生了很大影响。
　　交谈中，徐凯分享了一个让他触动很深的病例。徐凯在山东省立医院儿骨科学习时，导师曾介绍过这样一个病例：一名因外伤造成肱骨髁上骨折的5岁男童，手术是由一名成人骨科医生，按照成人手术方式进行的骨折切开复位钢板内固定手术，术后患儿出现骨折不愈合，以及肘关节功能严重受限情况，肘关节的活动度只有20度左右，对孩子的身心造成了极大伤害。这个病例，让他知道了儿童骨科专科细化的重要性，明白了一名专业儿骨科医生，对儿童成长的重要意义。
　　关注儿童骨骺保障健康成长
　　文章一开始提到的3岁半的浩浩，是市中医医院儿骨科近日收治的患儿中年龄较小的一名，“浩浩入院诊断为右股骨干骨折，我们采用的是闭合复位弹性髓内钉内固定，只在大腿远端两侧各开了1.5厘米的切口，相较于传统的切开复位钢板内固定手术，手术时间短、出血少，而且术后恢复快、瘢痕小，取出内固定二次骨折的风险也会明显下降。为了减轻术后疼痛，便于术后护理，我们会有针对性地给孩子采用神经阻滞术，术后疼痛感会大大减轻。浩浩就是因为这个原因，术后才没有明显的疼痛。”主治医生徐凯说。
　　“儿童不是成人的‘缩小版’，就拿骨骺来说吧，是骨在发育过程中，骨两端的软骨中出现的骨化点。骨骺和骺板都是未成熟的四肢长骨的生长区域，是小儿骨骼区别于成人的特有结构，就像小树枝会增粗增长，骨骺的使命就是负责小儿骨骼的发育成熟，是其体格发育的重要组成部分。直到骨骺板发生闭合骨化，骨骺的发育才算基本完成。”田维华说，“如果骨骺发生损伤或疾病（包括先天性或后天性），就会导致骨骼形态异常。如果损伤后不能给予准确、及时的治疗，后期出现畸形的几率会大大增加，使患儿遗留终生的骨骼畸形及功能障碍。”
　　能简单不复杂能“保守”不手术
　　田维华介绍，该院骨科秉承中医传统特色，对于小儿常见的四肢骨折，采用手法复位、夹板或石膏外固定治疗，大都获得了满意的治疗效果。在儿骨科，大家有一个共同的理念：对于所有治疗，能简单不复杂，能“保守”不手术。在不影响手术效果的前提下，尽可能做到微创治疗。
　　这是因为，处于生长发育黄金期的少年儿童，骨折后愈合快、塑形能力强，尤其适合中医传统手法“接骨”复位。手法复位，能大大减少手术导致的各种并发症，同时不留手术疤痕，并能为家长节省大笔的治疗费用。田维华进一步解释说，大多数的小儿骨折可以通过保守治疗达到较为满意的治疗效果，因为儿童生长能力强，看似并没有百分百对位对线的骨折端，只要“挂”上了，“勾”紧了，就会自动塑形，等数周后再照片子看，往往效果会令人满意。
　　“随着中西医技术的融合，之前一些采用手法复位，无法达到满意治疗效果的病例，现在可以通过麻醉下手法复位经皮穿针内固定方式进行治疗，既能保证康复时骨骼对位，也能减少麻醉及手术创伤对儿童的影响。”田维华说。
　　前几日，4岁的聪聪（化名）在家玩滑板车时不小心摔伤，到市中医医院儿骨科就诊后，被诊断为肱骨髁上骨折。由于骨折移位明显，远期有出现肘关节内外翻畸形的可能。针对这种情况，以往的治疗方法是骨折切开复位钢针内固定，术后手术瘢痕明显，并且需要二次住院取出内固定，患儿承受的痛苦大，治疗费用也高。因为聪聪是在儿骨科接受的专业治疗，医生采用的是闭合复位克氏针内固定的手术方法，没有手术切口，取出内固定也无须二次住院，极大地减少了患儿家属对麻醉及手术的担心，也节省了部分治疗费用。
　　早干预
　　个性化方案治疗先天性畸形
　　据介绍，在儿骨科患者中，除了创伤，先天性畸形也占有一定比例。其中，常见的有发育性髋关节脱位、马蹄内翻足等。
　美美（化名）出生2个月的时候，体检被诊断为发育性髋关　　节脱位。幸运的是，由于发现得早，美美可以免受手术之苦。佩戴Pavlik吊带（治疗髋关节发育不良、髋关节脱位的医疗器械）约半年，美美的髋关节就稳定了。
　　田维华介绍，发育性髋关节脱位的患儿，一般情况下，是因为体检及家长发现患儿双下肢不等长、两侧大腿皮纹不对称或步态异常而去医院就诊。如果没有早期发现、及时干预，孩子长大后单侧髋关节脱位会导致单腿跛行，如果是双侧脱位的话，走起路来就会像鸭子一样左右摇摆。
　　“早发现、早诊断、早治疗，对于发育性髋关节脱位的患儿尤为重要，不同年龄段患儿，我们采取不同的治疗方案。”徐凯说，一般可以按照年龄段分为保守和手术治疗两种方式。对于6个月以内的婴儿，佩戴Pavlik吊带的复位成功率会达到90%左右；6至18个月的患儿，可能需要闭合或切开复位；而18个月以上的患儿，则需采用截骨矫形手术治疗，处理髋关节内外病变的软组织、矫正髋臼和股骨畸形，恢复髋关节正常生理结构，避免髋关节再脱位。
　　“几乎所有先天性畸形，都是越早发现、越早治疗，效果越好。对于2岁以内大多数马蹄内翻足患者，　　可采用Ponseti石膏技术，治疗完成后畸形能得到明显的改善或完全的矫正。”徐凯说。
　　硬技术+软服务耐心引导劝解消除孩子恐惧
　　“儿童与成人最大的区别就是，他们可能不知道如何更好地表达自身感受到的不适和恐惧。我们在护理时，就需要付出更多的耐心和爱心，站在孩子的角度想想他们的所需所想，帮助他们解决身体出现的问题，克服其对医院和医生的恐惧。”市中医医院骨关节一科儿骨科病区护士长白丽说：“面对小儿病患，我们的原则就是，为每一位患儿提供安全、优质、高效的护理服务。我们还计划买一些棒棒糖和玩具，棒棒糖可以作为奖品，引导孩子配合治疗，玩具在进行彻底消毒后，可以提供给孩子玩，以便缓解孩子在医院产生的紧张情绪。”
　　“在儿骨科，年龄最小的患者，是刚出生没几天的孩子，年龄大一些的十几岁，我们必须根据患儿生长发育的特殊性，进行个性化的诊断及治疗。要时刻注意，不能损伤小儿骨骼的生长线，以免影响其日后的骨骼生长和发育长高。这就需要医护人员更专业、更细心、更有爱心地对待，比给成人治疗更具有挑战性。在治疗或手术前，我们要和家长反复沟通，说明治疗及手术相关情况，让他们对疾病有一定程度的认识，减轻他们的担心或顾虑。对年龄大一些的孩子，我们还要进行相关讲解和安抚，希望能打消其恐惧心理。每次看到孩子康复出院时的笑脸、家长满意的表情，我心里特别高兴，很有满足感。”徐凯说。