本期发布:
以改革创新力度提升医保惠民“温度”
鲁淑娟
基本医保参保人数314.6万人，参保率达到96.4％，高于全国和全省平均水平；职工和居民基本医保基金支出分别达到19.8亿元、23.4亿元，有力保障了参保群众的医保待遇；医疗服务价格改革、医保基金监管、“两病”门诊用药保障改革经验在全国推广……这一项项亮眼成绩，源自我市医保部门不断推动医保改革创新的生动实践。
市政府研究室调研组在对我市医保工作的调研报告中明确指出，2024年以来，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保工作坚持以人民为中心，聚焦重点领域改革，持续推进制度创新、管理创新和服务创新，以改革创新力度有力提升了医保惠民“温度”，为广大群众看病就医提供了坚强“医靠”。
聚焦改革高地 持续巩固医疗减负
党的二十届三中全会提出，深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。我市医保部门积极响应改革号召，突出问题导向、目标导向，围绕医疗服务价格、医保支付、药品集采等重点领域，协同推进“三医联动”改革，以“小切口”撬动“大改善”，努力提升人民群众的获得感。
医疗服务价格改革是国家深化医药卫生体制改革的重点任务。自2022年6月被国家医保局确定为省级试点城市以来，我市按照“强基础、建机制、创特色”的思路，稳妥有序推进医疗服务价格改革。2024年5月1日，我市落地实施首轮医疗服务价格调价政策，共调整价格555项，调增中医类、手术类、介入类等重点薄弱学科项目价格，调减CT、B超等检查检验类项目价格。全市门诊次均费用同比增加0.7元、增幅0.46％，住院次均费用同比减少745.89元、降幅11.57％；促进医疗机构高质量发展，调增项目增收1094.72万元，调减项目减少705.8万元，总体增加388.92万元，医疗服务收入占比提高2.27个百分点、药品收入降低1.75个百分点；实现医保基金运行安全，首轮价格调整后，医保基金总计增加支出460.2万元，占基金总支出的0.37％。
传统医保支付方式按项目付费，导致参保人多花钱、医保基金多支出。按病种分值（DIP）付费改革是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。我市首批选定市中心医院、市人民医院等11家医疗机构开展试点，现已分批扩展至全市121家定点医疗机构。通过探索日间手术支付方式改革，制定老年性白内障等8种日间手术医保政策标准，减轻群众就医负担，调整优化特例单议管理模式，全力保障急危重症患者救治。改革实施以来，三级和二级医院次均住院费用分别下降14.45％和18.72％，进一步减轻了参保群众住院负担。
药品集中带量采购是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措。目前，全市231家公立医疗机构参与药品和医用耗材集中带量采购工作，落地执行药品集中采购39批次、医用耗材50批次，中选药品单价平均降幅50％左右，降低社会医疗费用负担7.08亿元，减少医保基金支出4.5亿元。全市1476家村卫生室参与“以镇代村”药品和医用耗材集中带量采购，累计采购398个品种，村卫生室集中采购药品配备率达到94％，切实减轻了群众就医用药负担。
提升监管效能 坚决守护基金安全
遍布宝鸡大街小巷的零售药店在为老百姓购药提供便利的同时，也存在着医保监管“看不清楚、管不过来、处理不了”等隐患，药品串换、药品回流、医保盗刷、个人账户套现等违法违规行为和医保基金“跑冒滴漏”现象时有发生。
为破解零售药店医保监管难题，我市依托大数据、云计算、人工智能等先进技术，将现代科技与医保基金相结合，创新探索出一个平台、三个环节、六大功能、六个优化的“1366”智慧医保监管“宝鸡模式”。
据了解，我市定点零售药店智慧医保监管平台覆盖全市1380家定点零售药店，实现医保管理“一张网”。该平台联通定点零售药店药品“进销存”系统，实现药品“一库化”管理、追溯码全流程应用。同时，平台通过门诊慢特病、门诊统筹、特殊药品“全纳入”，药品追溯码、医保编码、国药准字“全扫码”，药品质量、定点核实、患者身份、医保结算“全监控”，基金支出、药品价格、进销数量“全统计”，药品串换、药品回流、医保盗刷、个账套现“全拦截”，市场调节、健康治理、药事服务、信用管理“全贯通”，实现优化医保服务、优化医保管理、优化医保监督、优化市场调节、优化药品质量和优化健康治理效果。自该平台上线以来，全市定点零售药店购药总费用下降40.44％，医保基金支出下降33.21％。
此外，我市认真落实国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，着力构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保监管体系。市医保局联合公安、卫健、财政、审计、市场监管等部门，组建基金监管专班，形成监管合力。市医保局筑牢“县区属地管理、商保机构协同监管、市级部门联合查处、第三方监管机构监督、国家和省级飞行检查”基金监管五重防线，常态化开展专项整治和日常监管，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。我市还建立要情报告机制和重大案情曝光台，常态化监测定点医疗机构出院人次、次均费用等重点指标，及时核查整改。2024年共查处医药机构1235个，暂停医保结算49个，解除医保协议8个，全面规范医保制度运行。
优化增值服务 呵护群众医保获得感
在刚刚过去的2024年，我市相继出台多项医保政策优化方案，围绕提高基本医保报付水平、扩大异地就医结算范围等七个方面强化举措，让惠民生、顺民意、暖民心的医保实事惠及更多群众。
提高基本医保报付水平。提高一级医院住院报付比例、降低起付线，城镇职工、城乡居民住院政策范围内报付比例分别达到87.87％、73.2％，住院起付线由300元降至200元，学生儿童起付线由150元降至100元。提高门诊支付限额，大学生门诊统筹年支付限额提高至380元，普通参保居民门诊支付限额提高至100元。扩大医保受益群体，门诊慢特病由原来37种增加到51种，2024年门诊慢特病基金支出由1.12亿元增加到3.4亿元，减轻群众医疗负担近3亿元。
提高生育补贴标准。优化生育支持政策，落实《宝鸡市优化生育政策促进人口长期均衡发展八条措施》，城镇职工产前检查补贴标准由300元提高至800元，新增城乡居民补贴500元，提高二三级医院住院分娩报付标准，释放生育潜能，推动建设生育友好型社会。
夯实医疗救助托底保障。调整医疗救助待遇政策，低保对象和易返贫致贫人口参保资助标准由50％提高到80％，全面提高住院救助比例，取消门诊救助1000元起付线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。
扩大异地就医结算范围。门诊慢特病跨省结算病种增加至10种、结算医疗机构达到683家，321家医疗机构实现门诊、住院异地直接结算，1529家零售药店纳入联网结算。2024年外地参保人员来宝就医直接结算275.5万人次，基金支付6.16亿元。
实施大病慈善救助项目。由西建集团从2021年至2025年每年定向捐款500万元（共2500万元）建立“西建”乡村振兴大病救助专项基金，对困难群众大病医疗实施慈善救助，截至目前，累计救助11批次1583人次，发放救助资金985.57万元。
深化改革举措 推动医保改革行稳致远
百舸争流，奋楫者先。市委、市政府以“加快建设副中心、全力打造先行区”为引领，从打造平安便利美丽幸福城市的全局出发，把医保工作摆在突出位置，强化制度设计、全力推动支持，市医保部门确立了全省有位次、全国有影响的工作目标，各县区、各职能单位团结一心、合力共为，从城乡居民医保并轨运行到市县镇村四级医保服务网络全覆盖，从构建智能化门诊慢特病管理模式到打造智慧医保样板，近年我市医保工作始终走在全省前列，为探索具有宝鸡特色的医保发展之路奠定了坚实基础。
惟改革者进，惟创新者强。随着基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度日趋完善，我市实现了医保覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从有到优，但同时，待遇不平衡、保障有短板、监管不完善的问题逐步显现，医保改革步入了深水区。针对基层医保经办服务力量不足的问题，我市以政府购买服务的方式在全国率先开展了“两病”、门诊慢特病商保机构经办服务试点，构建了“一点两线多区域”管办分离新模式；适应“互联网＋监管”趋势，建立定点零售药店智慧医保监管平台，织密医保管理“一张网”……通过上级政策具体化、外地经验本地化、实践探索特色化、保障效益最大化，以求实求真求新的精神，推动了医保改革守正创新、行稳致远。
面对新时代医保改革，我市医保部门将以改革促创新、以创新求突破，用医保改革中的一项项惠民举措，让群众看病就医没有后顾之忧。
基本医保参保人数314.6万人，参保率达到96.4％，高于全国和全省平均水平；职工和居民基本医保基金支出分别达到19.8亿元、23.4亿元，有力保障了参保群众的医保待遇；医疗服务价格改革、医保基金监管、“两病”门诊用药保障改革经验在全国推广……这一项项亮眼成绩，源自我市医保部门不断推动医保改革创新的生动实践。
市政府研究室调研组在对我市医保工作的调研报告中明确指出，2024年以来，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保工作坚持以人民为中心，聚焦重点领域改革，持续推进制度创新、管理创新和服务创新，以改革创新力度有力提升了医保惠民“温度”，为广大群众看病就医提供了坚强“医靠”。
聚焦改革高地 持续巩固医疗减负
党的二十届三中全会提出，深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。我市医保部门积极响应改革号召，突出问题导向、目标导向，围绕医疗服务价格、医保支付、药品集采等重点领域，协同推进“三医联动”改革，以“小切口”撬动“大改善”，努力提升人民群众的获得感。
医疗服务价格改革是国家深化医药卫生体制改革的重点任务。自2022年6月被国家医保局确定为省级试点城市以来，我市按照“强基础、建机制、创特色”的思路，稳妥有序推进医疗服务价格改革。2024年5月1日，我市落地实施首轮医疗服务价格调价政策，共调整价格555项，调增中医类、手术类、介入类等重点薄弱学科项目价格，调减CT、B超等检查检验类项目价格。全市门诊次均费用同比增加0.7元、增幅0.46％，住院次均费用同比减少745.89元、降幅11.57％；促进医疗机构高质量发展，调增项目增收1094.72万元，调减项目减少705.8万元，总体增加388.92万元，医疗服务收入占比提高2.27个百分点、药品收入降低1.75个百分点；实现医保基金运行安全，首轮价格调整后，医保基金总计增加支出460.2万元，占基金总支出的0.37％。
传统医保支付方式按项目付费，导致参保人多花钱、医保基金多支出。按病种分值（DIP）付费改革是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。我市首批选定市中心医院、市人民医院等11家医疗机构开展试点，现已分批扩展至全市121家定点医疗机构。通过探索日间手术支付方式改革，制定老年性白内障等8种日间手术医保政策标准，减轻群众就医负担，调整优化特例单议管理模式，全力保障急危重症患者救治。改革实施以来，三级和二级医院次均住院费用分别下降14.45％和18.72％，进一步减轻了参保群众住院负担。
药品集中带量采购是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措。目前，全市231家公立医疗机构参与药品和医用耗材集中带量采购工作，落地执行药品集中采购39批次、医用耗材50批次，中选药品单价平均降幅50％左右，降低社会医疗费用负担7.08亿元，减少医保基金支出4.5亿元。全市1476家村卫生室参与“以镇代村”药品和医用耗材集中带量采购，累计采购398个品种，村卫生室集中采购药品配备率达到94％，切实减轻了群众就医用药负担。
提升监管效能 坚决守护基金安全
遍布宝鸡大街小巷的零售药店在为老百姓购药提供便利的同时，也存在着医保监管“看不清楚、管不过来、处理不了”等隐患，药品串换、药品回流、医保盗刷、个人账户套现等违法违规行为和医保基金“跑冒滴漏”现象时有发生。
为破解零售药店医保监管难题，我市依托大数据、云计算、人工智能等先进技术，将现代科技与医保基金相结合，创新探索出一个平台、三个环节、六大功能、六个优化的“1366”智慧医保监管“宝鸡模式”。
据了解，我市定点零售药店智慧医保监管平台覆盖全市1380家定点零售药店，实现医保管理“一张网”。该平台联通定点零售药店药品“进销存”系统，实现药品“一库化”管理、追溯码全流程应用。同时，平台通过门诊慢特病、门诊统筹、特殊药品“全纳入”，药品追溯码、医保编码、国药准字“全扫码”，药品质量、定点核实、患者身份、医保结算“全监控”，基金支出、药品价格、进销数量“全统计”，药品串换、药品回流、医保盗刷、个账套现“全拦截”，市场调节、健康治理、药事服务、信用管理“全贯通”，实现优化医保服务、优化医保管理、优化医保监督、优化市场调节、优化药品质量和优化健康治理效果。自该平台上线以来，全市定点零售药店购药总费用下降40.44％，医保基金支出下降33.21％。
此外，我市认真落实国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，着力构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保监管体系。市医保局联合公安、卫健、财政、审计、市场监管等部门，组建基金监管专班，形成监管合力。市医保局筑牢“县区属地管理、商保机构协同监管、市级部门联合查处、第三方监管机构监督、国家和省级飞行检查”基金监管五重防线，常态化开展专项整治和日常监管，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。我市还建立要情报告机制和重大案情曝光台，常态化监测定点医疗机构出院人次、次均费用等重点指标，及时核查整改。2024年共查处医药机构1235个，暂停医保结算49个，解除医保协议8个，全面规范医保制度运行。
优化增值服务 呵护群众医保获得感
在刚刚过去的2024年，我市相继出台多项医保政策优化方案，围绕提高基本医保报付水平、扩大异地就医结算范围等七个方面强化举措，让惠民生、顺民意、暖民心的医保实事惠及更多群众。
提高基本医保报付水平。提高一级医院住院报付比例、降低起付线，城镇职工、城乡居民住院政策范围内报付比例分别达到87.87％、73.2％，住院起付线由300元降至200元，学生儿童起付线由150元降至100元。提高门诊支付限额，大学生门诊统筹年支付限额提高至380元，普通参保居民门诊支付限额提高至100元。扩大医保受益群体，门诊慢特病由原来37种增加到51种，2024年门诊慢特病基金支出由1.12亿元增加到3.4亿元，减轻群众医疗负担近3亿元。
提高生育补贴标准。优化生育支持政策，落实《宝鸡市优化生育政策促进人口长期均衡发展八条措施》，城镇职工产前检查补贴标准由300元提高至800元，新增城乡居民补贴500元，提高二三级医院住院分娩报付标准，释放生育潜能，推动建设生育友好型社会。
夯实医疗救助托底保障。调整医疗救助待遇政策，低保对象和易返贫致贫人口参保资助标准由50％提高到80％，全面提高住院救助比例，取消门诊救助1000元起付线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。
扩大异地就医结算范围。门诊慢特病跨省结算病种增加至10种、结算医疗机构达到683家，321家医疗机构实现门诊、住院异地直接结算，1529家零售药店纳入联网结算。2024年外地参保人员来宝就医直接结算275.5万人次，基金支付6.16亿元。
实施大病慈善救助项目。由西建集团从2021年至2025年每年定向捐款500万元（共2500万元）建立“西建”乡村振兴大病救助专项基金，对困难群众大病医疗实施慈善救助，截至目前，累计救助11批次1583人次，发放救助资金985.57万元。
深化改革举措 推动医保改革行稳致远
百舸争流，奋楫者先。市委、市政府以“加快建设副中心、全力打造先行区”为引领，从打造平安便利美丽幸福城市的全局出发，把医保工作摆在突出位置，强化制度设计、全力推动支持，市医保部门确立了全省有位次、全国有影响的工作目标，各县区、各职能单位团结一心、合力共为，从城乡居民医保并轨运行到市县镇村四级医保服务网络全覆盖，从构建智能化门诊慢特病管理模式到打造智慧医保样板，近年我市医保工作始终走在全省前列，为探索具有宝鸡特色的医保发展之路奠定了坚实基础。
惟改革者进，惟创新者强。随着基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度日趋完善，我市实现了医保覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从有到优，但同时，待遇不平衡、保障有短板、监管不完善的问题逐步显现，医保改革步入了深水区。针对基层医保经办服务力量不足的问题，我市以政府购买服务的方式在全国率先开展了“两病”、门诊慢特病商保机构经办服务试点，构建了“一点两线多区域”管办分离新模式；适应“互联网＋监管”趋势，建立定点零售药店智慧医保监管平台，织密医保管理“一张网”……通过上级政策具体化、外地经验本地化、实践探索特色化、保障效益最大化，以求实求真求新的精神，推动了医保改革守正创新、行稳致远。
面对新时代医保改革，我市医保部门将以改革促创新、以创新求突破，用医保改革中的一项项惠民举措，让群众看病就医没有后顾之忧。